domingo, 23 de marzo de 2014

Simulación: Consulta de una farmacéutica en la red



La siguiente simulación es una tarea complementaria (obligatoria) al Seminario-taller 1. Fecha límite de cumplimiento: viernes 4 de abril, 11.00 hs.

Se recibe una consulta en una red de correo de profesionales farmacéuticos recién graduados y estudiantes próximos a graduarse

"Hola: soy una farmacéutica recién graduada y estoy participando en el diseño y armado de un botiquín toxicológico. Tengo que tomar una decisión respecto a si adquirir etanol o fomepizol como antídoto para la intoxicación con etilenglicol/metanol. ¿Qué me aconsejan? ¿Etanol o fomepizol? Por favor, acompañen su decisión con una explicación que me sirva de justificación. Gracias"


Basándose en las siguientes lecturas, respondan la consulta a través de un comentario en esta entrada agudas por

Lecturas

Indicaciones de la hemodiálisis, el etanol y el fomepizol en las intoxicaciones
Adverse drug events associated with the antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning: A comparison of ethanol and fomepizole


Lecturas adicionales recomendadas

 

27 comentarios:

  1. Contestando a la pregunta: ¿Fomepizol o etanol?, y teniendo en cuenta los estudios previos realizados, creo que seria conveniente elegir Fomepizol, y la justificación sería que comparado con el etanol tiene una afinidad 8000 veces mayor por la ADH, enzima a la que va a inhibir, con la consecuente disminución de los metabolitos toxicos. Entre otra cosas puede ser administrado por via oral (en caso de que el paciente este consiente), y parenteral. Está aprobado por la FDA. Y por ultimo, la ocurrencia de efectos adversos es menor en el caso de Fomepizol comparado con el de etanol.

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  2. fomepizol. porque es más afin que el etanol a la enzima que queremos inhibir(ADH) , para que no bioactiven el etilenglicol/ metanol .posee menos efectos adversos que el etanol. esta aprobado por FDA. si el paciente esta inconsciente se lo puede suministrar por vía parenteral.

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  3. fomepizol porque es 8000 mas afín que el etanol por la ADH. Lo que hace es inhibirla competitivamente. El fomepizol presenta respecto al etanol las ventajas de no inducir depresión sobre el SNC, de
    no necesitar monitorización de la concentración del fármaco, reduce el numero de personas que tienen que ir a hemodialisis.
    Esta aprobada por la FDA. Se puede dar en forma oral o intravenosa.

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  4. De los 2 tratamientos existentes frente a una intoxicación con metanol y/o etilenglicol, el correspondiente al Fomepizol como antídoto es el que elegiría. Produce inhibición selectiva de la alcohol deshidrogenasa con mayor afinidad que el etanol, no es necesario monitorear la concentración plasmática y es de simple dosificación.
    Sin embargo parece difícil disponer de Fomepizol, ya que es costoso y de origen extranjero. Éstas son unas de las causas por la que se sigue utilizando etanol como tratamiento en determinados países.

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  5. En cuanto a los tratamientos expuestos, se puede concluir que en las intoxicaciones agudas por metanol y etilengliglicol, el mas adecuado para inhibir a ADH y no generar metebolitos toxicos seria el fomepizol. Este presenta mayor eficacia, mayor afinidad (8000 veces) y menos efectos adversos que el etanol.
    La falta de datos definitivos sobre eficacia y eficiencia hace que no se pueda incluir en nuestro pais, aunque en EE.UU esta aprobado por la FDA para su utilizacion clinica.Esto ultimo hace estar atento a nuevas aportaciones que hagan implementar el fomepizol en nuestro pais en este tipo de intoxicaciones.

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  6. Recomiendo que incluyas ETANOL; ya que sólo estamos hablando de un botiquín de primeros auxilios y por lo tanto no es necesario que contenga lo último y lo mejor del mercado. Considero que, por ejemplo, un bolo de etanol i.v. es suficiente como medida preliminar hasta que la persona intoxicada sea evaluada y monitorizada por personal calificado.

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  7. Debido a que ambos antídotos son eficaces, y comparando los costos del tratamiento con cada uno, (para un tratamiento de 24 hs, el costo del Formepizol ronda los 2800 euros, mientras que el del etanol cuesta 77 euros), es mas factible incluir etanol en el botiquín.
    En el caso de disponer del presupuesto necesario, se podría incluir el Formepizol, el cual tiene la ventaja de no requerir monitorización.
    Es crucial nunca administrar ambos antídotos a la vez.

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    1. Sin embargo hay casos reportados de utilización de ambos antídotos en el mismo paciente.

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  8. Potencia, eficacia, efectos adversos, requerimientos de monitoreo, costo... cuántos criterios en los cuales basar la decisión!!
    Me parece interesante algo que comentan algunos de Uds. en cuanto a la complejidad del servicio de salud al cual estará destinado el botiquín.
    Nos seguimos leyendo...

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  9. Yo recomendaría la compra de fomepizol, ya que es mucho más efectivo que el etanol, ya que su afinidad por la alcohol deshidrogenasa es 1000 veces superior a la de etanol.
    A pesar de ser más cara su adquisición, el coste se puede compensar ya que no necesita monitorización de la concentración del fármaco, es más simple la dosificación, además reduce el ingreso a unidades de cuidados intensivos y las indicaciones de hemodiálisis.

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  10. Recomiendo la compra de etanol, debido a que el fomepizol tiene un elevado costo,menor disponibilidad por tratarse de un medicamento extranjero, menor experiencia clínica, faltan datos sobre su eficacia y seguridad con respecto al etanol, no se puede administrar durante el embarazo ni en simultaneo con etanol (ya se que se use al etanol como medida terapéutica o debido a una intoxicación por ingesta). Los dos antídotos tienen el mismo fin que es evitar la metabolizacion del metanol o etilenglicol a través de la alcohol deshidrogenasa.

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  11. Estimada Farmaceutica,
    De acuerdo a su consulta, seria necesario que me otorgue algunos datos acerca de donde será incluido el botiquin de toxicologia, si pertenece a un centro con recursos suficientes como para adquirir un fármaco alto costo, o si es para un centro de salud menor tamaño y/o complejidad.
    Haciendo esta salvedad, le aconsejo que si su caso entra dentro de la primer categoria, seria una buena eleccion que adquieran el Fomepizol, dicho farmaco tiene una mayor eficacia a costas de una afinidad sustancialmente mayor por el blanco (enzima ADH) a comparacion del etanol, por otro lado, no es necesaria su monitorizacion ya que las es infrecuente que se presenten concentraciones de infra o sobredosificacion. Es una droga que a pesar de de todavia no tener muchas pruebas clinicas, esta aprobada por la FDA.
    En cuanto a los efectos adversos, tiene algunos descriptos pero de baja importancia. Tiene como ventaja no deprimir el SNC a diferencia del etanol, y si bien su costo es alto, previene en muchos casos, la entrada del paciente a una unidad de cuidados intensivos o a que tenga que realizarse hemodialisis, ambas situaciones de un costo mucho mas elevado que el de la compra del farmaco.
    Ahora bien, si su botiquin va dirigido a un centro de menores recursos o menor complejidad, seria conveniente que opte por el etanol, que es de mucho más bajo costo. Tenga en cuenta que el serivicio de enfermeria en este caso debera monitorizar las concentraciones plasmaticas, y que su efectividad no es la misma, pero de todas maneras es muy utilizado por muchos servicios de Toxicologia.
    Cualquier otra consulta estoy a su disposicion,
    Saludos,

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  12. Si bien no hay ningún estudio clínico publicado que haya comprobado la eficacia y seguridad del fomepizol respecto al etanol, se puede decir que el fomepizol tiene varias ventajas frente a este otro, como por ejemplo, que no induce depresión sobre el SNC, su afinidad por la enzima que metaboliza los alcoholes y glicoles causantes de la toxicidad es 1000 veces superior a la del etanol, su dosificación es mucho mas simple y tiene menor posibilidad de infra o sobredosificación que el etanol , por lo cual no necesita monitorización de la concentración de fármaco, genera menor necesidad de ingresar en UCI y de indicación de hemodiálisis. Sin embargo, su costo es mucho mas elevado, y su disponibilidad es menor ya que es un medicamento extranjero, y se tiene menor experiencia clínica en su uso. Por todo esto, concluyo que si se pudiera afrontar su altísimo costo, el Fomepizol sería el más adecuado. En el caso contrario, se podría requerir etanol, teniendo en cuenta sus limitaciones.

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  13. En respuesta a la pregunta realizada por la farmaceutica en base a con que antidoto deberia armar el botiquin toxicologico, la respuesta seria utilizar fomepizol por varias razones:posee una afinidad mucho mas marcada por la enzima alcohol deshidrogenasa,a la cual va a inhibir(esto es beneficioso desde el punto de vista que se va a estar disminuyendo de una forma mas pronunciada la generacion de metabolitos toxicos) en comparacion al etanol;otra razon es la disponibilidad de la forma de administracion dependiendo del estado del paciente,pudiendo contar con las formas oral e intravenoso de acuerdo a la situacion que se presente;un motivo importante de porque se deberia usar fomepizol es sus menores efectos adversos comparados con el etanol,punto que es muy importante ya que si el cuadro es grave,la presencia de estos lo pueden agravar aun mas;y por ultimo es una sustancia segura aprobada por la FDA.Lo que tiene en contra es el precio y por lo tanto su disponibilidad.Entonces la propuesta seria utilizar fomepizol como primera linea si las condiciones lo permiten(economia entre otras) ya que es una sustancia ampliamente superior al etanol en el tratamiento toxicologico, pero si existen casos en los que no se puede acceder a dicha sustancia,se podria usar etanol siempre y cuando se atiendan las limitaciones y cuidados que esa sutancia requiere para su uso.

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  14. Ambos antídotos tratan de evitar el metabolismo del metanol y/o el etilenglicol por acción sobre la alcohol deshidrogenasa. El fomepizol por antagonismo selectivo de la enzima (inhibe específicamente la alcohol deshidrogenasa hepática y retiniana) teniendo una afinidad por esta mucho mayor que el etanol (competidor).
    Ambos pueden administrarse por vía parenteral u oral (en casos de intoxicaciones agudas donde el paciente pueda tolerarlo).
    Dentro de las ventajas del fomepizol vemos que: no induce depresión del sistema nervioso central,su dosificación es simple y no requiere monitoreo de sus concentraciones en plasma, puede disminuir la necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos y de indicaciones de hemodialisis, esta aprobado por la FDA. Por lo que de contar con los recursos económicos, seria el antídoto de elección.

    Por otro lado, entre las desventajas del fomepizol hallamos: baja disponibilidad por ser un medicamento extranjero, la escasa experiencia clínica y su elevado costo (36 veces superior respecto al etanol) que suelen ser factores determinantes de elección de etanol como metodo antidotico, cuando no se cuentan con los recursos para adquirir el fomepizol.

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  15. En caso de intoxicación con metanol o etilenglicol es necesario inhibir su metabolismo, ya que su metabolización es lo que produce compuestos altamente tóxicos. Por lo tanto en respuesta a la pregunta, yo recomiendo adquirir el fomepizol porque es un antídoto con mas afinidad (unas 1000 veces mas) por la Alcohol Deshidrogenasa (Enzima encargada de metabolizar metanol y etilenglicol) que el etanol, siendo mucho mas eficaz. Además su monitorización no es necesario porque su administración es muy simple y porque hay muy pocas posibilidades de sobre e infradosificación. Sus efectos adversos no son muy graves comparado con el etanol que produce depresión del sistema nervioso central y el fomepizol no lo hace. Aparte ante un brote de intoxicados el fomepizol es fácil de administrar y no necesita monitorizarse y esto es muy ventajoso ya que si se utilizara etanol requeriría monitorización y en este caso sería un roblema para la enfermería con tantos intoxicados.
    Su inconveniente es que es mucho mas costoso que el etanol, pero por las razones que mencione antes lo eligiría ya que si usted no está segura de cuál comprar es porque cuenta con los recursos para adquirir el fomepizol.

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  16. Para un botiquín toxicológico incluiría etanol por su bajo costo y mejor disponibilidad. Si bien el fomepizol es mas afin a la ADH, es mas costoso y no podía administrarse en caso de que la intoxicada sea una embarazada.

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  17. por intoxicacion por metanol o etilenglicol, se podria decir que el antidoto se eligiria en base al capital con el que se cuenta, siendo el fomepizol mas caro pero tiene unas ventajas en cuanto a su simple dosificacion ,no requiere monitoreo, no deprime al snc y posee una mayor afinidad por la adh que el etanol.
    En el caso de que no se disponga de capital suficiente optaria por el etanol, y verificaria que se controle (monitoreo) luego de su administracion.

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  18. Como antídoto para la intoxicación con etilenglicol/metanol en un botiquín toxicológico elegiría el etanol. Si bien el fomepizol produce menos efectos adversos que el etanol, no induce depresión del SNC, su dosificación es mas simple y tiene una afinidad por la ADH mucho mayor que el etanol, tiene la desventaja de ser muy caro y extranjero. Entonces se puede optar por el etanol por su bajo costo y ser monitoreado.

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  19. En primer lugar, a mi parecer, se necesita más información acerca del establecimiento para el cual requiere el botiquín toxicológico.
    Faltan datos de importancia como lo son las instalaciones y equipamientos que se dispone en el lugar, como así también la disponibilidad económica, que en este caso resulta de importancia ya que la diferencia entre ambos antídotos es mucha.
    El fomepizol, es muy caro, de baja disponibilidad pero presenta muchas ventajas en comparación al metanol: no hay necesidad de monotorizacion que es importante en un brote epidémico, menor necesidad de indicación de hemodiálisis, que puede ser de utilidad para aquellos establecimientos que no posean las técnicas analíticas adecuadas para la realización de HD y menor necesidad de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. Como fármaco, presenta una dosificación más simple y si bien puede presentar muchas reacciones adversas leves, no genera depresión del SNC.
    El etanol, es mucho más económico y se ha demostrado su eficacia y de hecho se sigue utilizando, su gran desventaja es la necesidad de monitoreo de las concentraciones plásmáticas, y que puede inducir depresion de sistema nervioso central, con el riesgo de broncoaspiracion e hipoventilacion que esto conlleva. Además hay que tener en cuenta que si se trata de un paciente alcohólico crónico, debe administrarse con tiamina.
    Habiendo dicho esto, si el establecimiento es de baja complejidad, no posee UCI ni el equipamiento para hemodiálisis pero dispone de un buen presupuesto recomendaría tener en el botiquín Fomepizol, para evitar posibles complicaciones. O en el caso de no poseer el dinero o tratarse de una sala de primeros auxilios, etanol, de manera de administrarlo rápidamente y derivarlo a un establecimiento de mayor complejidad para que pueda ser correctamente controlado.

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  20. Opino que sería de gran importancia saber el destino del botiquín para poder entender costo/beneficio. No obstante esto, creo que cuando se trata de un antídoto contra una sustancia que podría derivar en la muerte yo recomiendo el FOMEPIZOL, dado sus ventajas con respecto al uso del etanol como, no inducir depresión sobre el SNC (importante si por ejemplo el paciente estaba medicado para el mismo), no necesitar monitorización de la concentración del fármaco y por lo tanto generar una menor carga para enfermería, entre otras propiedades benéficas.
    Además es importante hacer notar que un botiquín que requiera de un antídoto contra etilenglicol/metanol, es por que el establecimiento lo requiere con un nivel de seriedad importante, ya sea la llegada de un paciente a un establecimiento de salud o un operador que ingirió la sustancia por algún motivo.
    Concluyendo que es importante la inversión económica, cuando se trata de una una situación de emergencia.

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  22. Para decidir cuál de los dos antídotos escoger a la hora de armar el botiquín, sería conveniente saber a qué centro de salud está destinado el mismo. En caso de que sea un centro de alta complejidad,en el que posiblemente se atiendan varios pacientes intoxicados por metanol o etilenglicol, eligiría fomepizol. Las ventajas de contar con este antídoto en el Centro de Salud, respecto al etanol, son que es un potente e inmediato inhibidor de la ADH, con una afinidad mil veces superior al etanol. Además, resultaría ventajoso para el personal del Servicio, ya que la dosificación es simple y no requiere monitorización de la concentración plasmática del fármaco.
    En caso de tratarse de un Cento de salud que cuente con un presupuesto más acotado, elegiría el etanol. Éste, es de amplia disponibilidad ya que no requiere ser traído del extranjero y es eficaz ya que inhibe a la alcohol deshidrogenasa.
    Las consideraciones a tener en cuenta si se opta por el etanol, son que induce depresión del SNC, por lo que sería conveniente que el Centro de Salud cuente con una Unidad de Cuidados Intensivos por las posibles complicaciones que esto pueda conllevar. Además, en caso de usar etanol como antídoto, es necesario que la concentración plasmática del antídoto sea monitorizada, para asegurarse que esté dentro de la ventana terapeútica.

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  23. Eso va a depender en que situación me encuentre. Si estoy en una clinica, lo conveniente seria tener fomepizol ya que no sé con que situaciones puedo llegar a encontrarme. En caso, si se trata de una intoxicación laboral por metanol o etilenglicol, con etanol se podria estar bien, ya que uno conoce los tiempos de exposición de mejor manera. En caso de exposición ocupacional, uno ya tiene en cuenta el historial toxicológico que puede presentar una persona. En cambio, en la clínica, esto ya es más un interrogante que otra cosa, ya que la misma persona puede desconocer verdaderamente que es lo que causa sus problemas, y se puede perder tiempo preciso en el cual los toxicos se metabolizan pasando a su segunda etapa (en la cual el fomepizol y/o etanol ya serian inservibles). Por lo cual en ese casi seria más recomendable tener fomepizol a mano, ya que es mucho más efectivo (mayor afinidad por la aldehido deshidrogenasa) y puede contrarrestar en menores tiempos una intoxicación.

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    1. Brian: no me quedó muy clara la idea de la clínica y la intoxicación (exposición) laboral como situaciones paralelas. ¿Quizas te referis a intoxicaciones de etiología desconocida vs. las de etiología laboral?

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  24. Frente a una intoxicación con etilenglicol/metanol el antídoto de excelencia sería la utilización de fomepizol debido a las ventajas que presenta por sobre el uso de etanol.
    El fomepizol actúa con altísima afinidad y mayor potencia que el etanol, inhibiendo la enzima ADH (alcohol deshidrogenasa) que es la encargada del metabolismo y la formación de los metabolitos activos encargados de producir la toxicidad.
    No requiere monitoreo, ni produce depresión a nivel del SNC, y presenta menos posibilidad de sobredosificación.
    Como desventajas hay que considerar su alto costo y no comercialización en Argentina, lo que dificulta su utilización.
    Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas,recomendaría la presencia de etanol en el botiquín, aunque presente menor afinidad por la enzima ADH, actuando de forma competitiva por la misma, ya que se comercializa en nuesto país y presenta un bajo costo.
    Utilizando el etanol es de suma importancia la administración controlada y la recomendación de monitoreo ya que produce efectos a nivel del SNC, y una sobredosificación agudizaría el cuadro clínico del paciente.

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  25. La decisión a tomar en cuanto a qué antídoto adquirir depende del lugar en el cual va a implementarse. Si se trata de un Botiquín de antídotos en un centro de Asistencia Primaria sugiero que por el costo adquieras etanol, y que se derive al paciente a un centro especializado.
    Ahora por como lo nombras, “botiquín toxicológico” y asumiendo que se trate de un Botiquín de antídotos en un “Hospital de Referencia Toxicológica” te recomiendo la compra de fomepizol y lo justifiques por las siguientes razones:
    Es un potente inhibidor de la ADH (mayor potencia que el etanol, afinidad 8000 veces la del etanol)
    Hay estudios que sugieren la menor ocurrencia de efectos adversos utilizando fomepizol (57% de eventos adversos con etanol frente a solo el 12% de eventos adversos usando fomepizol).
    Es una sustancia aprobada por la FDA, aunque es de difícil ingreso al país y alto costo, se compenza en parte con la reducción del tiempo de tratamiento y la necesidad de monitoreo.

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